недостаточность митрального клапана ревматическая

Ревматическая митральная недостаточность — неспособность левого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из левого желудочка (ЛЖ) в левое предсердие (ЛП) во время систолы желудочков сердца, обусловленная рубцеванием и сморщиванием его створок при ревматическом процессе. Обычно сочетается с ревматическим митральным стенозом. Одновременно могут возникать ревматические поражения аортального клапана и трикуспидальная недостаточность вследствие вторичной дилатации правого желудочка (ПЖ). Частота. 26% больных пороками сердца ревматической этиологии. Патологическая анатомия

— В начальной стадии ревматического процесса разрушаются ткани створок митрального клапана, образуются краевые дефекты, в результате которых створки не смыкаются во время систолы ЛЖ

— В дальнейшем, при склеротической фазе ревматического процесса, укорачиваются и спаиваются сухожильные хорды, что приводит к ограничению подвижности чаще задней створки, образованию подклепанного стеноза

— Нередко спаиваются и комиссуры, образуя комбинированный митральный порок. Патологическая физиология

— При митральной недостаточности часть ударного объёма ЛЖ направляется назад (в ЛП) вместо движения вперёд — в аорту. Отсюда возникает повышение давления в ЛП и снижение сердечного выброса в аорту. Преднагрузка повышена в результате перегрузки объёмом, а посленагрузка уменьшена из-за сброса части крови в ЛП

— В начале болезни растяжение ЛП невелико, обратный заброс крови повышает давление в ЛП, вызывая симптомы сердечной недостаточности

— Со временем растяжение и объём ЛП могут значительно увеличиться, что может компенсаторно снизить давление наполнения ЛП до относительно физиологических величин

— После длительного периода компенсации наступает нарушение функции ЛЖ, что существенно снижает сердечный выброс. Клиническая картина

— В большинстве случаев у больных отмечают ревматический процесс в анамнезе (ранее перенесённые лихорадка, артралгии, стрептококковая инфекция и т.п.).

— Жалобы

— В стадии компенсации больные могут выдерживать значительную физическую нагрузку, не предъявляя никаких жалоб

— При снижении сократительной функции ЛЖ и развитии лёгочной гипертёнзии больные жалуются на одышку при физической нагрузке и сердцебиение. При нарастании застойных явлений возникают одышка в покое и приступы сердечной астмы

— При снижении сократительной функции ПЖ появляются боли в правой подрёберной области, а также отёки на ногах.

— Внешний вид больных

— При нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения отмечают акроцианоз

— При осмотре грудной стенки иногда выявляют сердечный горб

— При пальпации и визуально определяют сердечный толчок, смещённый влево и вниз (признак гипертрофии ЛЖ)

— Хорошо заметна пульсация сонных артерий.

— Перкуссия: границы сердца расширены во всех направлениях, но больше влево.

— Аускультация

— Систолический шум с максимальной точкой звучания на верхушке, проводимый в левую подмышечную область и вдоль левого края грудины; шум более отчётлив, если больной лежит на левом боку

— Умеренный акцент II тона над лёгочной артерией

— Ослабление I тона

— Часто у верхушки сердца выслушивают глухой III тон, обусловленный быстрым наполнением ЛЖ большим объёмом крови из ЛП.

— Пульс и АД: в пределах нормы. Лабораторные исследования

— Увеличение СОЭ

— Повышение содержания СРВ

— Лейкоцитоз

— Высокие титры противострептокок-ковых AT. Специальные исследования

— Рентгенография сердца в 3-х проекциях

— Переднезадняя проекция: сердце расширено в размерах, больше влево; талия сердца отсутствует за счёт увеличения ЛП

— Первая косая проекция: контрастированный пищевод за счёт увеличения ЛП отклоняется кзади по дуге большого радиуса

— Вторая косая проекция: тень сердца увеличена кзади (признак увеличения ЛЖ).

— ЭКГ

— Признаки гипертрофии ЛП и ЛЖ

— При развитии лёгочной гипертёнзии появляются признаки гипертрофии ПЖ и правого предсердия

— Мерцание предсердий выявляют у 30-35% больных.

— Эхокардиоскопия

— Дилатация левых отделов сердца, избыточная экскурсия межжелудочковой перегородки, разнонаправленное движение утолщённых митральных створок во время диастолы и отсутствие их диастолического смыкания

— В двухмерном изображении: пролабирование створок клапана в ЛП и изменение подкла-панных структур

— Допплеровское сканирование выявляет аномальный ток крови в систолу из ЛЖ в ЛП

— Возможен кальци-ноз митрального клапана

— I степень: очаги кальцификации по свободным краям створок или в комиссурах отдельными узлами

— И степень: кальциноз створок без перехода на фиброзное кольцо

— III степень: переход процесса кальцификации на фиброзное кольцо и окружающие структуры.

— Катетеризация сердца

— Давление в лёгочной артерии обычно повышено

— На кривой лёгочно-капиллярного давления видна характерная картина недостаточности митрального клапана

— При вентри-кулографии видно, как контрастное вещество во время систолы ЛЖ заполняет полость ЛП. Дифференциальный диагноз

— Стеноз устья аорты

— Недостаточность трёхстворчатого клапана

— Функциональный систолический шум. Лечение: Диета № 10 Лекарственная терапия

— Лечение активной фазы ревматизма — см. Лихорадка острая ревматическая

— Сердечные гликозиды (дигоксин, целанид, строфантин и др., см. Недостаточность сердечная)

— Диуретики (гипотиазид, фуросемид, спиронолактон)

— Периферические вазодилататоры (натрия нитропруссид и др.), блокаторы кальциевых каналов (нифе-дипин, дилтиазем), органические нитраты (нитроглицерин, нитросорбид и др.)

— Антикоагулянты (малые дозы фенили-на, дикумарина — при появлении фибрилляции предсердий. Хирургическое лечение

— Иссечение патологического клапана и имплантация искусственного протеза

— Для замещения митрального клапана чаще всего применяют шаровые, малогабаритные дисковые, а также ксеноаортальные и ксеноперикардиальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом

— Госпитальная летальность при протезировании — 6-10%

— 5-летняя выживаемость — 75-90%, зависит от предоперационного состояния больных (в частности от степени кардиомегалии).

— Показания к операции

— Относительные — при II функциональном классе (при отсутствии жалоб в покое и появлении их при обычной физической нагрузке)

— Абсолютные — при III и IV функциональных классах (при непереносимости незначительных или любых физических нагрузок). Операция не противопоказана при активном ревматическом процессе.

— Противопоказание к операции — терминальная, дистрофическая стадия болезни (необратимые изменения в миокарде и других органах, особенно в печени).

— Послеоперационные осложнения

— Тромбоэмболии

— Инфекционный протезный эндокардит

— Паравальвулярные фистулы

— Тромбоз протеза

— Кальциноз биологического протеза.

— Послеоперационное ведение

— После имплантации шарового или шарнирного протеза больным рекомендуют принимать антикоагулянты непрямого действия (фенилин и др.) для поддержания ПТИ на уровне 60-65%

— После биопротезирования антикоагулянтную терапию в отдалённые сроки не проводят, Профилактика

— Борьба со стрептококковой инфекцией

— Выявление носителей

— Лечение стрептококковых носоглоточных инфекций антибиотиками

— Санация хронических очагов стрептококковой инфекции

— Предупреждение повторных ревматических атак

— Круглогодичная бициллинопрофилактика длительностью не менее 5 лет после последней ревматической атаки

— Превентивное назначение антибиотиков при проведении любых хирургических вмешательств. Синонимы

— Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана ревматического происхождения

— Ревматическая недостаточность митрального клапана См. также Гипертёнзия лёгочная вторичная, Инфекция стафилококковая, Лихорадка острая ревматическая, Мерцание предсердий. Недостаточность митральная. Недостаточность сердечная, Отёк лёгких, Стеноз аортальный, Стеноз митральный Сокращения

— ЛЖ — левый желудочек

— ПЖ — правый желудочек

— ЛП — левое предсердие МКБ 105.1 Ревматическая недостаточность митрального клапана