НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА РЕВМАТИЧЕСКАЯ

мед.

Ревматическая митральная недостаточность — неспособность левого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из левого желудочка (ЛЖ) в левое предсердие (ЛП) во время систолы желудочков сердца, обусловленная рубцеванием и сморщиванием его створок при ревматическом процессе. Обычно сочетается с ревматическим митральным стенозом. Одновременно могут возникать ревматические поражения аортального клапана и трикуспидальная недостаточность вследствие вторичной дилатации правого желудочка (ПЖ). Частота. 26% больных пороками сердца ревматической этиологии. Патологическая анатомия

● В начальной стадии ревматического процесса разрушаются ткани створок митрального клапана, образуются краевые дефекты, в результате которых створки не смыкаются во время систолы ЛЖ

● В дальнейшем, при склеротической фазе ревматического процесса, укорачиваются и спаиваются сухожильные хорды, что приводит к ограничению подвижности чаще задней створки, образованию подклепанного стеноза

● Нередко спаиваются и комиссуры, образуя комбинированный митральный порок. Патологическая физиология

● При митральной недостаточности часть ударного объёма ЛЖ направляется назад (в ЛП) вместо движения вперёд — в аорту. Отсюда возникает повышение давления в ЛП и снижение сердечного выброса в аорту. Преднагрузка повышена в результате перегрузки объёмом, а посленагрузка уменьшена из-за сброса части крови в ЛП

● В начале болезни растяжение ЛП невелико, обратный заброс крови повышает давление в ЛП, вызывая симптомы сердечной недостаточности

● Со временем растяжение и объём ЛП могут значительно увеличиться, что может компенсаторно снизить давление наполнения ЛП до относительно физиологических величин

● После длительного периода компенсации наступает нарушение функции ЛЖ, что существенно снижает сердечный выброс.

.

❐ Клиническая картина

● В большинстве случаев у больных отмечают ревматический процесс в анамнезе (ранее перенесённые лихорадка, артралгии, стрептококковая инфекция и т.п.).

● Жалобы

● В стадии компенсации больные могут выдерживать значительную физическую нагрузку, не предъявляя никаких жалоб

● При снижении сократительной функции ЛЖ и развитии лёгочной гипертёнзии больные жалуются на одышку при физической нагрузке и сердцебиение. При нарастании застойных явлений возникают одышка в покое и приступы сердечной астмы

● При снижении сократительной функции ПЖ появляются боли в правой подрёберной области, а также отёки на ногах.

● Внешний вид больных

● При нарастании застойных явлений в малом круге кровообращения отмечают акроцианоз

● При осмотре грудной стенки иногда выявляют сердечный горб

● При пальпации и визуально определяют сердечный толчок, смещённый влево и вниз (признак гипертрофии ЛЖ)

● Хорошо заметна пульсация сонных артерий.

● Перкуссия: границы сердца расширены во всех направлениях, но больше влево.

● Аускультация

● Систолический шум с максимальной точкой звучания на верхушке, проводимый в левую подмышечную

область и вдоль левого края грудины; шум более отчётлив, если больной лежит на левом боку

● Умеренный акцент II тона над лёгочной артерией

● Ослабление I тона

● Часто у верхушки сердца выслушивают глухой III тон, обусловленный быстрым наполнением ЛЖ большим объёмом крови из ЛП.

● Пульс и АД: в пределах нормы.

.

❐ Лабораторные исследования

● Увеличение СОЭ

● Повышение содержания СРВ

● Лейкоцитоз

● Высокие титры противострептокок-ковых AT. Специальные исследования

● Рентгенография сердца в 3-х проекциях

● Переднезадняя проекция: сердце расширено в размерах, больше влево; талия сердца отсутствует за счёт увеличения ЛП

● Первая косая проекция: контрастированный пищевод за счёт увеличения ЛП отклоняется кзади по дуге большого радиуса

● Вторая косая проекция: тень сердца увеличена кзади (признак увеличения ЛЖ).

● ЭКГ

● Признаки гипертрофии ЛП и ЛЖ

● При развитии лёгочной гипертёнзии появляются признаки гипертрофии ПЖ и правого предсердия

● Мерцание предсердий выявляют у 30-35% больных.

● Эхокардиоскопия

● Дилатация левых отделов сердца, избыточная экскурсия межжелудочковой перегородки, разнонаправленное движение утолщённых митральных створок во время диастолы и отсутствие их диастолического смыкания

● В двухмерном изображении: пролабирование створок клапана в ЛП и изменение подкла-панных структур

● Допплеровское сканирование выявляет аномальный ток крови в систолу из ЛЖ в ЛП

● Возможен кальци-ноз митрального клапана

● I степень: очаги кальцификации по свободным краям створок или в комиссурах отдельными узлами

● И степень: кальциноз створок без перехода на фиброзное кольцо

● III степень: переход процесса кальцификации на фиброзное кольцо и окружающие структуры.

● Катетеризация сердца

● Давление в лёгочной артерии обычно повышено

● На кривой лёгочно-капиллярного давления видна характерная картина недостаточности митрального клапана

● При вентри-кулографии видно, как контрастное вещество во время систолы ЛЖ заполняет полость ЛП.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Стеноз устья аорты

● Недостаточность трёхстворчатого клапана

● Функциональный систолический шум.

.

❐ Лечение:

✎ Диета: № 10

✎ Лекарственная терапия:

● Лечение активной фазы ревматизма — см. Лихорадка острая ревматическая

● Сердечные гликозиды (дигоксин, целанид, строфантин и др., см. Недостаточность сердечная)

● Диуретики (гипотиазид, фуросемид, спиронолактон)

● Периферические вазодилататоры (натрия нитропруссид и др.), блокаторы кальциевых каналов (нифе-дипин, дилтиазем), органические нитраты (нитроглицерин, нитросорбид и др.)

● Антикоагулянты (малые дозы фенили-на, дикумарина — при появлении фибрилляции предсердий. Хирургическое лечение

● Иссечение патологического клапана и имплантация искусственного протеза

● Для замещения митрального клапана чаще всего применяют шаровые, малогабаритные дисковые, а также ксеноаортальные и ксеноперикардиальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом

● Госпитальная летальность при протезировании — 6-10%

● 5-летняя выживаемость — 75-90%, зависит от предоперационного состояния больных (в частности от степени кардиомегалии).

● Показания к операции

● Относительные — при II функциональном классе (при отсутствии жалоб в покое и появлении их при обычной физической нагрузке)

● Абсолютные — при III и IV функциональных классах (при непереносимости незначительных или любых физических нагрузок). Операция не противопоказана при активном ревматическом процессе.

● Противопоказание к операции — терминальная, дистрофическая стадия болезни (необратимые изменения в миокарде и других органах, особенно в печени).

● Послеоперационные осложнения

● Тромбоэмболии

● Инфекционный протезный эндокардит

● Паравальвулярные фистулы

● Тромбоз протеза

● Кальциноз биологического протеза.

● Послеоперационное ведение

● После имплантации шарового или шарнирного протеза больным рекомендуют принимать антикоагулянты непрямого действия (фенилин и др.) для поддержания ПТИ на уровне 60-65%

● После биопротезирования антикоагулянтную терапию в отдалённые сроки не проводят,

.

❐ Профилактика

● Борьба со стрептококковой инфекцией

● Выявление носителей

● Лечение стрептококковых носоглоточных инфекций антибиотиками

● Санация хронических очагов стрептококковой инфекции

● Предупреждение повторных ревматических атак

● Круглогодичная бициллинопрофилактика длительностью не менее 5 лет после последней ревматической атаки

● Превентивное назначение антибиотиков при проведении любых хирургических вмешательств.

.

❐ Синонимы

● Недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана ревматического происхождения

● Ревматическая недостаточность митрального клапана

✎ См. также: Гипертёнзия лёгочная вторичная, Инфекция стафилококковая, Лихорадка острая ревматическая, Мерцание предсердий. Недостаточность митральная. Недостаточность сердечная, Отёк лёгких, Стеноз аортальный, Стеноз митральный Сокращения

● ЛЖ — левый желудочек

● ПЖ — правый желудочек

● ЛП — левое предсердие МКБ 105.1 Ревматическая недостаточность митрального клапана