ГЕПАТИТ ВИРУСНЫЙ ОСТРЫЙ

мед.

Острые вирусные гепатиты (ОВГ) — группа острых вирусных заболеваний, протекающих с диффузным воспалением печени.

.

❐ Этиология

● Вирусы гепатитов A (HAV), В (HBV), С (HCV), D (HDV), Е (HEV), F (HFV), G (HGV). Возбудители устойчивы во внешней среде. Геном большинства гепатотропных вирусов представлен РНК (кроме HBV, содержащего ДНК)

● Другие вирусы -возбудители инфекционных заболеваний (например, жёлтая лихорадка, простой и опоясывающий герпес, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция).

Механизмы передачи

● Парентеральный механизм передачи (вирусные гепатиты В, С, D, G). Характерны хроническое течение и феномен носительства

● Трансфузии крови и её препаратов, гемодиализ, инъекции, оперативное и стоматологическое лечение в течение предыдущих 6 мес

● Половые контакты с лицом, инфицированным вирусами гепатитов В, С, D

● Дети, рождённые от матерей, инфицированных HBV, HCV, HDV, HGV

● Тесный бытовой контакт с членом семьи, инфицированным HBV, HCV, HDV, HGV

● Энтеральный (фекально-оральный) механизм передачи (вирусные гепатиты А, Е). Характерны сезонность (осенне-зимняя) и преимущественное поражение детей и пациентов молодого возраста. Заболевания всегда острые, благоприятно протекающие, не формирующие носительства вируса

● Контакт с больным за 15-60 дней до начала заболевания

● Проживание в эпидемиологически неблагополучном районе

● Групповая заболеваемость с формированием эпидемических очагов в детских и молодёжных коллективах.

.

❐ Клиническая картина

● Инкубационный период

● При ОВГ А — 15-45 дней

● При ОВГ В — 30-180 дней

● При ОВГ С — 20-90 дней

● При ОВГ D — 30-50 дней

● При ОВГ Е — 15-60 дней

● При ОВГ G и F продолжительность периода достоверно не определена.

● Преджелтушный период; продолжительность 3-15сут

● Диспептический синдром (тошнота, рвота, метеоризм, запор, диарея) характерен преимущественно для ОВГ А и Е

● Синдром интоксикации (лихорадка, общая слабость, вялость, апатия, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита)

● Катаральный синдром (заложенность носа, гиперемия, зернистость слизистой оболочки задней стенки глотки) характерен при ОВГ А и Е

● Суставные и мышечные боли характерны для ОВГ В, С, D

● Кожная сыпь (пятнистая, пятнисто-папулёзная, уртикарная) характерна только для ОВГ В

● Боли в правой подрёберной области и/или в эпигастрии; возможно мышечное напряжение в проекции печени, болезненность при пальпации по ходу толстой кишки

● Увеличение печени, её болезненность при пальпации

● Увеличение селезёнки

● Обесцвечивание кала и потемнение мочи в последние 1 -2 дня периода.

● Желтушный период (период разгара); продолжительность колеблется от 7-10 (часто) до 30-40 (редко) дней

● Желтуха. Появление желтушного окрашивания сначала слизистых оболочек, затем кожи (иктеричность слизистых оболочек всегда выражена ярче и сохраняется дольше, чем желтушность кожи). При холестатической форме ОВГ желтуха интенсивная, длительная, часто сопровождается кожным зудом. Синдром не наблюдают при безжелтушных и субклинических вариантах ОВГ

● Гепатомегалия: печень увеличена, уплотнена, край закруглён, поверхность ровная, умеренно болезненная при пальпации; обычно левая доля увеличена несколько больше правой

● Увеличение селезёнки в 30-50% случаев всех ОВГ

● Симптомы ваготонии (брадикардия, снижение АД, расширение границ сердца, приглушённость тонов сердца, систолический шум на верхушке и в точке Боткина, акцент и расщепление II тона над лёгочной артерии, экстрасистолы)

● Признаки среднетяжё-лого и тяжёлого течения: диспептический синдром (боли в правой подрёберной области и/или в эпигастрии, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, диарея), синдром интоксикации (лихорадка, недомогание, слабость, сонливость, снижение настроения, снижение аппетита)

● Маркёры тяжёлого течения: геморрагический синдром (геморрагии на коже и слизистых оболочках; микрогематурия; маточные, носовые и кишечные кровотечения, кровотечения из дёсен), энцефалопатия (психомоторное возбуждение, делирий, угнетения сознания в виде сомноленции, сопора, комы).

● Период реконвалесценции, определяемый с момента исчезновения желтухи до полного клинико-лабораторного разрешения болезни.

Особенности течения типичных форм ОВГ

● Желтуха — признак типичности ОВГ.

● ОВГ А

● Преджелтушный период непродолжительный (5-7 дней). Начало заболевания острое. Характерно преобладание синдрома интоксикации с. лихорадкой в преджел-тушном периоде, катаральный синдром, диспепсические и астеновегетативные расстройства

● С появлением желтухи отмечают уменьшение интоксикации и улучшение самочувствия

● Желтушный период продолжается около 2-3 нед; часто наблюдают увеличение селезёнки.

● ОВГ В

● Преджелтушный период продолжительный (в среднем 14 дней). Начало заболевания постепенное. Характерны умеренная интоксикация, боли в суставах и кожная сыпь

● С появлением желтухи возможно усиление интоксикации, ухудшение самочувствия, что связано с большей частотой развития среднетяжёлых и тяжёлых форм

● Желтушный период длительный (4-6 нед) с постепенным нарастанием и медленным разрешением желтухи.

● ОВГ С

● Преджелтушный период стёртый с незначительными симптомами интоксикации и диспептического синдрома

● Желтушный период кратковременный (5-7 дней); отмечают у 50% больных; желтуха незначительная; интоксикация умеренная

● Протекает гораздо легче, чем ОВГ В и ОВГ А.

● ОВГ D регистрируют только у лиц, инфицированных HBV, протекает в двух вариантах

● Коинфекция (одновременное заражение HBV и HDV). Признаки: короткий продромальный период с выраженной лихорадкой, мигрирующие боли в

1 крупных суставах, нарастание интоксикации в желтушном периоде, боль в проекции печени и/или эпигастрии, возник"Новёние через 2-3 нед от начала заболевания лабораторного или клинико-лабораторного обострения, длительный период реконвалесценции, доброкачественное течение

● Супер..инфекция (заражение HDV лица, инфицированного HBV). Признаки: короткий инкубационный период; короткий преджелтушный период (3-5 дней) с выраженной лихорадкой, интоксикацией, повторной рвотой, болями в суставах; выраженная желтуха; развитие отёков и асцита; значительное увеличение печени и селезёнки; повторные клиниколабора-торные обострения; возможно развитие злокачественной формы с летальным исходом.

● ОВГ Е

● Клиническая картина напоминает ОВГ А; преджелтушный период стёртый, с преобладанием диспептического синдрома

● Желтушный период короткий (2 нед), возможно развитие холестатических вариантов ОВГ

● Неблагоприятное течение отмечают у беременных (при инфицировании во второй половине беременности) с развитием острой печёночно-почечной недостаточности и тромбогеморрагического синдрома.

Особенности течения атипичных форм ОВГ

● Стёртая форма: незначительная и кратковременная (несколько дней) желтуха; протекает всегда легко

● Безжелтушная форма: желтушный период отсутствует; протекает легко

● Субклиническая форма: регистрируют только лабораторные признаки гепатита (синдром цитолиза, обычно не более 1 нед). Клинические симптомы отсутствуют.

.

❐ Методы исследования

● Биохимический анализ крови

● Синдром цитолиза: повышение содержания АЛТ, ACT; характерен для всех клинических вариантов ОВГ

● Синдром холестаза: повышение содержания общего билирубина (за счёт связанного билирубина), холестерина, ЩФ, у-глутамил-транспептидазы; наблюдают только при желтушных формах

● Синдром мезенхимального воспаления: повышение содержания Ig, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы; характерен для всех клинических вариантов ОВГ

● Гепатодепрессивный синдром: снижение ПТИ, концентрации альбуминов сыворотки крови; регистрируют только при тяжёлых формах.

t Общий анализ крови

● Лейкопения; регистрируют часто; при тяжёлых, злокачественных и осложнённых формах отмечают лейкоцитоз

● Лимфоцитов; типичен для лёгких и среднетяжёлых форм; при тяжёлых, злокачественных и осложнённых формах регистрируют нейтрофилёз.

● Общий анализ мочи

● Жёлчные пигменты (преимущественно прямой билирубин) регистрируют при типичных формах ОВГ; отсутствуют в норме и при безжелтушных формах

● Уробилин (отсутствует при полном прекращении поступления жёлчи в ЖКТ); характерен для типичных форм ОВГ; в норме не определяют.

● Анализ кала

● Снижение или отсутствие стеркобилина из-за прекращения поступления жёлчи в кишечник; определяют в норме; появление стеркобилина в кале в желтушный период ОВГ — свидетельство разрешения желтухи (прогностически благоприятный признак).

Специфические маркёры

● ОВГ А

● HAV Ag (РИФ). Аг вируса может быть выявлен в фекалиях; диагностически малоспецифичен, т.к. пик его экскреции приходится на инкубационный и начало желтушного периодов; используют для эпидемиологического обследования контактных лиц

● Анти-HAV IgM (ИФА). AT класса М к вирусу указывают на острую инфекцию

● Анти-HAV IgG (ИФА). AT класса G к вирусу указывают на перенесённую инфекцию, сохраняются в крови пожизненно

● PHK-HAV (ПЦР, молекулярной гибридизации). РНК вируса выявляют с первых дней болезни, в желтушном периоде не регистрируют.

● ОВГ В

● HBsAg (ИФА, РПГА). Поверхностный Аг вируса маркирует инфицированность вирусом; появляется через 1,5 мес после инфицирования и сохраняется в течение всего заболевания до периода реконвалесценции

● Анти-HBJgM (ИФА). AT класса М к ядерному Аг вируса; при отсутствии HBs Ag маркирует острый процесс; выявляют с первых дней болезни, могут сохраняться в течение нескольких месяцев

● Анти-HBJgG (ИФА). AT класса G к ядерному Аг вируса свидетельствуют о ранее перенесённой HBV-инфек-ции; определяют при дифференциальной диагностике и оценке завершённости вирусного процесса

● ДНК-НВУ (ПЦР, молекулярной гибридизации). ДНК вируса появляется в сыворотке одновременно с другими Аг HBV; исчезает из кровотока в начале 2 нед ОВГ; длительное персистирование — свидетельство хронической HBV-инфекции; в диагностике ОВГ В используют редко.

● ОВГ С

● PHK-HCV (ПЦР). РНК вируса выявляют в сыворотке через 1-2 нед после заражения

● Анти-HCV (ИФА, иммуноблоттинг). AT к вирусным белкам, кодируемым как структурной (С-100-3, 5-1-1), так и неструктурной (С-22, С-ЗЗс, E2/NS1 и NS5) частью генома PHK-HCV; в тест-системах определяют IgM (маркёры активности) и IgG; референс-тест — ШВА (иммуноблоттинг).

● ОВГ D

● PHK-HDV (ПЦР). РНК вируса — маркёр активной репликации возбудителя

● HDAg (ИФА, РИА). 5-Аг при коинфекции выявляют в сыворотке на 4-7 день желтухи, сохраняется в течение 1-2 нед; при суперинфекции обнаруживают не всегда

● Анти-HDV IgM (ИФА). AT к 5-Аг класса М выявляют с первых дней желтухи; маркёр активной репликации возбудителя

● Анти-HDV IgG (ИФА). AT к 8-Аг класса G маркируют период реконвалесценции коинфекции ОВГ D; при суперинфекции выявляют в высоких титрах в период разгара болезни (лабораторный критерий дифференциации двух вариантов инфекции).

● ОВГ Е

● PHK-HEV (ПЦР, молекулярной гибридизации). РНК вируса выявляют с первых дней болезни; в желтушном периоде не регистрируют

● Анти-HDV IgM (ИФА). AT к Аг вируса класса М регистрируют с 10-12 дня болезни, они сохраняются в течение 1-2 мес

● Анти-HDV IgG (ИФА). AT к Аг вируса класса М появляются через месяц после перенесённого заболевания.

✎ Дифференциальный диагноз см. Гепатиты вирусные хронические

.

❐ Лечение:

● Обязательная госпитализация. Критерий выписки из стационара — исчезновение клинических признаков заболевания и нормализация лабораторных показателей

● Диеты № 5, 5а

● Постельный режим — при интоксикации и выраженной желтухе

● Не следует одновременно назначать много ЛС или лечебных процедур

● При холестазе -урсофальк, урсосан, гепатофальк планта, адеметионин

● При тяжёлых формах — дезинтоксикационная инфузионная терапия, ингибиторы протеаз, антибиотики

● При острой печёночной недостаточности — экстракорпоральные методы детоксикации.

.

❐ Осложнения

● Острая печёночная недостаточность

● Воспалительные процессы в желчевыводящих путях

● Цирроз печени

● Гепатоцеллюлярная карцинома.

✎ Течение и прогноз: Большинство гепатитов излечивается спонтанно через 1-2 мес. 5-10% ОВГ В переходит в хроническую форму. Летальность при ОВГ В у пожилых и после гемотрансфузии достигает 15%. Для гепатита С характерно волнообразное течение; вероятность перехода в хроническую форму — 50%.

.

❐ Профилактика

● Пассивная иммунизация детей, родившихся от НВ5Аё-позитивных (особенно НВеА0-позитивных) матерей, — иммуноглобулин (IgHB) совместно с вакцинацией

● Активная профилактика — инактивированные (Havrix-A) и искусственные вакцины (Engerix-B, H-B-VAX II) — для предупреждения HBV- и HAV-инфекции. Профилактика гепатита А — двукратное парентеральное введение вакцины с интервалом 1 мес. Профилактика гепатита В -трёхкратное введение вакцины (через 1 и 5 мес после первой инъекции). При вакцинации новорождённых — повторное введение вакцины (первую дозу вводят в первый день жизни) — через 1, 2 и 12 мес

● Мероприятия по профилактике ОВГ с парентеральным механизмом передачи: использование разового медицинского инструментария, тестирование препаратов крови на наличие маркёров вирусных гепатитов, система жёсткого контроля очистки и стерилизации медицинских инструментов повторного использования, вакцинация

● Мероприятия по профилактике ОВГ с фекально-ораль-ным механизмом передачи: ранняя изоляция заболевших, контроль за системой водоснабжения и общественного питания, вакцинация.

✎ См. также: Гепатит вирусный хронический, Цирроз печени. Желтуха,

рис. 4-4

✎ МКБ: В15-В19 Вирусный гепатит

✎ Сокращения: ОВГ — острый вирусный гепатит

Литература

● 34: 297-302 . 129: 57-65